Abrechnungsfragen, Tipps
Neuanfertigung Coverdenture-Prothese: Einarbeiten eines Retentionsgitters
Die Anfertigung von Coverdenture-Prothesen gehören seit langem zum Alltag einer allgemeinzahnärztlich tätigen Zahnarztpraxis. Die zunächst anmutende Einfachheit der Abrechnung kann je nach Fertigung dennoch Tücken aufweisen, wie das Beispiel des gegossenen Retentionsgitters zeigt.
In nachfolgender Erläuterung wird davon ausgegangen, dass nicht mehr als 3 Restzähne vorhanden sind, diese die Notwendigkeit einer dentalen Verankerung erfüllen die gesamte Herstellung der Regelversorgung unterliegt.
Coverdenture und Metallbasis
Neben einer konventionell gefertigten Coverdenture im Oberkiefer mit einer Basis aus Kunststoff werden diese oftmals auch mit einer Metallbasis hergestellt. Diese Metallbasis bedeckt durchgängig den gesamten Gaumen anstelle der Kunststoffbasis.
Die Berechnung einer solchen Metallbasis über Festzuschuss 4.5 und BEMA-Nr. 98e erfordert eine begründete Ausnahmeindikation gemäss Zahnersatz-Richtlinie 30. Darunter fallen z. B. Exostosen und Torus palatinus. Im Labor wird die Metallbasis mit BEL 201-0 als Regelleistung berechnet.
Wird die Ausnahmeindikation nicht erfüllt und soll die Coverdenture trotzdem mit einer Metallbasis angefertigt werden, weil sich der Patient beispielsweise eine dünnere Prothesenbasis wünscht, fällt die Berechnung nicht mehr unter die Regelversorgung. Der Abrechnungfall wird damit gleichartig und die Berechnung des zahnärztlichen Honorars für die Coverdenture erfolgt auf Basis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), der Festzuschuss 4.5 entfällt.
Coverdenture mit Retentionsgitter
Alternativ werden bei Coverdentures gerne sogenannte gegossene Retentionsgitter in die Kunststoffbasis eingearbeitet. Worin liegt der Unterschied zur Metallbasis? Während die Metallbasis eine geschlossene Fläche über den Gaumen darstellt ist beim gegossenen Retentionsgitter eine regelmässige Lochung zu sehen. Man könnte fast sagen, das Retentionsgitter hat etwas vom Schweizer Emmentaler – Löcher über Löcher.
Das gegossene Retentionsgitter erfüllt in der Berechnung nicht den Umfang einer gegossenen Metallbasis nach BEL 201-0 und wird deshalb nach BEL 806-0 als gegossenes Basisteil berechnet. Obwohl man mit BEL 806-0 grundsätzlich Reparaturen in Verbindung bringt, kann diese Position auch bei Neuanfertigungen von Coverdentures berechnet werden.
Vorsicht ist geboten, wenn …
… die Indikation für eine Metallbasis nicht gegeben ist, aber eine solche auf dem Heil- und Kostenplan angegeben wird, nur um für den Patienten den Festzuschuss 4.5 erlangen zu können. Oder eine Metallbasis wurde zur Abrechnung gebracht, obwohl ein gegossenes Retentionsgitter hergestellt wurde.
Solche Fälle können einer Praxis unverhofft negativ auf die Füsse fallen, besonders dann, wenn der Patient ein Gutachterverfahren in die Wege geleitet hat. Am Ende mit der Folge, dass ganze Abrechnungsfälle via Kassenzahnärztliche Vereinigung an die Krankenkassen zurück vergütet werden müssen. Auch wenn man der Meinung ist, ein Fall sei nicht so tragisch, kann eine Auffälligkeit weitreichendere Folgen haben. Die gesetzlichen Krankenkassen verstehen hier keinen Spass und es kann zur Folge haben, dass plötzlich weitere Abrechnungen der Praxis zur Überprüfung anstehen.
Änderungs-Nachtrag (Stand Oktober 2021)
Der VDZI und der GKV-Spitzenverband haben Änderungen im BEL II zum 1.10.2021 beschlossen.
Bei der Neuanfertigung von Cover-Denture Prothesen kann jetzt statt des gegossenen Basisteils (BEL 806-0) eine Metallbasis (BEL 201-0) abgerechnet werden. Das Basisteil ist dann nicht mehr abrechenbar bei Cover-Denture-Prothesen, sondern nur noch bei Reparaturen.
Kommentar: Bisher konnten gegossene Verstärkungen bei Cover-Denture-Prothesen (schleimhautgetragene Deckprothesen) als Basisteil gegossen (BEL 806-0) ohne Beantragung abgerechnet werden. Ab sofort aber sind die Bestimmungen hierzu geändert worden. Eine Abrechnung der Basisteile ist in diesem Zusammenhang jetzt nicht mehr möglich, dafür aber kann das hergestellte Retentionsgitter oder der subgingivale Retentionsbügel als Metallbasis abgerechnet werden.
Bei Neuanfertigung kann die Berechnung einer Metallbasis nach BEL 201-0 bei entsprechender Indikation Festzuschuss 4.5 sowie BEMA 98e angesetzt werden. Fehlt die Indikation für Festzuschuss 4.5, kann die Metallbasis trotzdem angefertigt werden. In den Festzuschüssen 4.1 und 4.3 war BEL 201-0 bereits als zahntechnische Leistung enthalten. Es sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass auf dem Laborbeleg dann auch die Fertigstellung auf Metallbasis hervorgeht.
