Abrechnungsfragen, Tipps
Interimsersatz: Wie kann ich eine Flexiprothese abrechnen?
Die ästhetischen Ansprüche der Patienten verändern sich, auch durch Medieneinflüsse bedingt. Patienten möchten deshalb nicht nur ihre definitive Zahnersatzversorgung ästhetisch ansprechend gestaltet haben, sondern erheben diesen Anspruch häufig auch für Interimslösungen, beispielsweise während Heilphasen nach chirurgischem Eingriff.
Sogenannte Flexiprothesen, auch mit den Begriffen Nylonprothese, Sunflex oder Valplast bekannt, erfreuen sich immer grösserer Beliebtheit, weil keine Metallklammern zu sehen sind. Nur, wie kann ich eine solche Prothese abrechnen?
Derartige Prothesen werden als Interimsprothese nach Befundgruppe 5 beantragt. In der Bemerkungszeile ist zwingend der Hinweis für die gesetzliche Krankenkasse einzutragen, dass es sich um eine Flexi-, Valplast- oder Sunflexprothese handelt.
Diese Versorgungsart stellt eine gleich- oder andersartige Versorgung dar, je nach KZV-Zugehörigkeit der Praxis (z. B. andersartig im KZV-Gebiet Bayern, gleichartig im KZV-Gebiet Nordrhein). Das zahnärztliche Honorar für die Prothese wird analog nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet, da die bestehende Position für herausnehmbare, einfache Prothesen GOZ 5200 die Verarbeitung von einfachen gebogenen Klammern vorsieht.
Ob der Patient einen Festzuschuss für Interimslösungen mit neuartigen Werkstoffen erhält, obliegt der Entscheidung der Krankenkasse. Der Werkstoff zur Fertigung einer Flexiprothese ist bisweilen von den gesetzlichen Krankenkassen nicht zugelassen.
Nachtrag am 13.03.2023
Im nunmehr veröffentlichten Urteil des Landessozialgericht Sachsen hat dieses in zweiter Instanz rechtsverbindlich entschieden, dass gesetzliche Krankenkassen verpflichtet sind, bei Valplast Interimsversorgungen den entsprechenden Festzuschuss zu übernehmen. Ferner stellt das Landessozialgericht in seinem Urteil fest:
- Valplast Interimsprothesen sind nach Befundklasse 5.1 Festzuschuss-Richtlinie abzurechnen und Bestandteil des BEMA.
- Es handelt sich um keine neue, eigenständig zu bewertende Behandlungsmethode, eine Aussage des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Valplast ist daher nicht notwendig.
- Auch Klammern aus Valplast fallen unter die zur BEMA-Position gehörenden Definition von „einfachen gebogenen Klammern“, „doppelarmigen Klammern“, etc., dazu das LSG Urteil: „Dass die zahnfleischfarbenen Klammerarme metallfreier Interimsprothesen Doppelklammern sind, steht ausser Zweifel. […] Weder die Nrn. 96 a) bzw. 98f BEMA noch Nr. 381 0 BEL II-2014 machen Materialvorgaben für Doppelklammern einer Interimsprothese.“
Da eine Revision in dieser zweiten Instanz nicht mehr zugelassen wurde, ist das Urteil rechtskräftig. Das Urteil des LSG Sachsen vom 22.04.2021 – Az: L 6 KR 48/17 kann hier abgerufen werden.
